Bulletin d'inscription au Nature de Serbannes   
Retour 16 février 2014       Départ 9h30    Mairie de Serbannes

Voici le fichier au format PDF, cliquez ici.

Sinon, complétez le formulaire ci-dessous, imprimez-le et joignez un chèque bancaire correspondant à l'engagement de la course, une copie de votre certificat médical datant de moins d'un an mentionnant la non contre indication pour la pratique de la course à pied en compétion ou votre licence pour la pratique de l'athlétisme en compétition devra être présenté sur place.

Pour les mineurs: une autorisation parentale doit être jointe au bulletin d'inscription, le modèle se trouve ici.

ACP Serbannes, Mairie de Serbannes  03700 SERBANNES
Chèque à l'ordre de: ACP Serbannes


Date limite de réception: 15 Février 2014

Nom
Prénom
Sexe
Masculin
Féminin
Catégorie
Junior/Senior:
V1:
V2
V3
Date de naissance
Année:
Mois (en chiffres):
Jour:
N° Licence FFA
Club
Adresse complète
Code Postal
E-mail
  Parcours
6 Km: 7 €
14 Km: 8 €

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